Health Insurance Claim : आरोग्य विम्याचा ‘क्लेम’ नाकारला गेला तर काय कराल?

जर तुमचा क्लेम नाकारला गेला, तर काय करता येईल; वाचा प्रक्रिया.

दिलीप फडके,
ग्राहक चळवळीतील ज्येष्ठ कार्यकर्ते

Health Insurance Claim : शस्त्रक्रियेच्या खर्चासाठी आरोग्य-विम्याचा क्लेम केला होता. दावा करण्यास उशीर झाला आहे असे कारण देत विमा कंपनीने तो नाकारला आहे. मी  विमा लोकपालाकडे अपील केले आहे... तिथेही न्याय मिळाला नाही तर मी काय करु शकतो ?  - एक वाचक

तुम्ही  खर्चाच्या प्रतिपूर्तीचा दावा केला आहे म्हणजेच तुमचा कॅशलेस विमा नाही. खर्चाच्या पावत्या सादर करुन खर्चाची प्रतिपूर्ती तुम्ही मागितली आहे. असा दावा शक्य तितक्या लवकर सादर करायला पाहिजे. उशीर झाल्यास  विलंबाचे कारण देणारा अर्ज विमा कंपनीकडे सादर करावा लागतो. साधारणतः प्रत्येक विमा कंपनीची स्वतःची एक अंतर्गत तक्रार निराकरण व्यवस्था असते.प्रथम त्या व्यवस्थेकडे आपले म्हणणे दाखल करुन देखील आपल्याला न्याय मिळाला नसेल तर मग विमा लोकपालांच्याकडे तक्रार करता येते.

विमा कंपनीचा निर्णय मान्य नसेल तर त्याबद्दल अपील करता यावे यासाठी ही लोकपालांची व्यवस्था निर्माण केलेली आहे. तिथे तुम्हाला  तुमची बाजू मांडावी लागेल. सामान्यतः त्या लोकपालांच्या तक्रारीवर निर्णय मिळण्यास फारसा उशीर होत नाही. तुमच्या मूळच्या दाव्यात काही त्रुटी नसेल किंवा दावा करण्यास उशीर झाला यापेक्षा अन्य कोणतेही कारण दावा नाकारण्यासाठी देता येत नसेल तर लोकपालांच्याकडे तुम्हाला न्याय मिळू शकतो.

लोकपालांचा निर्णय  विमा कंपनीवर बंधनकारक असतो. विमा कंपनी त्या निर्णयाच्या विरोधात अपील करु शकत नाही. ग्राहकाने हा निकाल मान्य केला तर त्याची तक्रार पूर्णतः मिटली आहे असे मानले जाते. 

पण ग्राहक त्याला मान्य नसलेल्या निर्णयाला आव्हान देणारे अपील दाखल करु शकतो. म्हणजेच लोकपालांचा निर्णय विमा कंपनीसाठी अंतिम आहे. पण तो निर्णय ग्राहकाच्या विरोधात असला.. किंवा दिला गेलेला निर्णय ग्राहकाला स्वीकारार्ह नसेल तर ग्राहक त्या निर्णयाच्या विरोधात ग्राहक न्यायमंचात किंवा सर्वसाधारण कोर्टात दाद मागू शकतो. विमा लोकपालांबद्दलची सविस्तर माहिती भारतीय बीमा विनियामक आणि विकास प्राधिकरणाच्या https://www.irdai.gov.in या संकेतस्थळावर उपलब्ध आहे.

तुमचे प्रश्न / अडचणी पाठवण्यासाठी इमेल पत्ता : tarkaikaral@gmail.com